Notre système de santé prend en charge une grande partie des dépenses de santé, mais certaines contributions restent à payer par l'assuré. Ces franchises médicales et autres forfaits ne sont pas toujours remboursés par les assurances de santé complémentaires. Faisons le point sur votre reste à charge.

Ticket modérateur

Commençons avec le ticket modérateur, pas toujours bien compris par les assurés. Il constitue la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Son montant dépend des actes et des médicaments, de votre situation et du respect ou du non-respect du parcours de soins coordonnés. Le ticket modérateur s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables et fait l'objet de majoration si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés.

Prenons un exemple : une consultation chez votre médecin traitant conventionné en secteur 1 est au tarif de 23EUR ; l'Assurance Maladie rembourse 70%, soit 16,10EUR moins 1EUR de participation forfaitaire ; le montant du ticket modérateur se chiffre donc à 7,90EUR. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 30% par l'Assurance Maladie moins la participation forfaitaire de 1EUR. Les complémentaires de santé peuvent rembourser tout ou partie du ticket modérateur, sauf les majorations dans le cadre d'un contrat responsable qui préconise le strict respect du parcours de santé.

Participation forfaitaire de 1EUR

Elle est demandée à tout assuré de plus de 18 ans et s'applique sur toutes les consultations, examens radiologiques et les analyses, quel que soit le médecin consulté, quelle que soit votre situation et même si le parcours de soins est respecté. 2 exceptions = les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Franchise médicale

Elle s'applique sur les boîtes de médicaments (0,50EUR par boîte), les actes paramédicaux (0,50EUR par acte) et les transports (2EUR par transport sanitaire). Elle est plafonnée à 50EUR par an, limite additionnée d'un plafonnement journalier (2EUR pour les actes paramédicaux, 4EUR pour les transports). Tous les assurés sont concernés hormis les femmes enceintes au-delà du 6ème mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les personnes de moins de 18 ans.

Forfait hospitatlier

Pour un séjour en établissement de santé public ou privé supérieur à 24h, un forfait de 18EUR par jour (13,50EUR en hôpital psychiatrique) est réclamé à tout assuré sauf exception (femmes enceintes, bénéficiaires de la CMUC,...).

Forfait 18EUR

Il s'agit d'une participation forfaitaire sur les actes médicaux dont le tarif est supérieur à 120EUR. Elle est réglée directement au professionnel de santé. Les bénéficiaires de la CMUC ne sont pas concernés.Dans le cadre d'un contrat responsable, les complémentaires de santé ne sont pas autorisées à rembourser les franchises médicales. Les participations forfaitaires et le ticket modérateur hors parcours de soins coordonnés ne peuvent pas non plus être remboursés. En revanche, la loi oblige les organismes complémentaires à prendre en charge les consultations du médecin traitant et le ticket modérateur pour les médicaments inscrits sur la liste de l'AM, de même que les analyses prescrites dans le cadre du parcours de santé et deux actes de prévention.

Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, ils ne sont pas non plus par les contrats responsables s'ils sont pratiqués hors du parcours de soins coordonnées. Néanmoins, depuis le 22 mars dernier, l'option de coordination autorise les praticiens de bloc opératoire (chirurgiens, gynécologues-obstétriciens, et anesthésistes) à pratiquer des dépassements d'honoraires limités à 50% du tarif opposable de la Sécu sur 70% de leurs actes ; ces dépassements d'honoraires encadrés par ce nouveau secteur optionnel doivent désormais être remboursés par les contrats responsables.

Ce qu'il faut retenir : pour avoir la chance d'être correctement remboursé voire intégralement par votre contrat de santé, les soins doivent être prescrits par votre médecin traitant.