Mutuelle santé entreprise : quelles garanties minimales doivent être inclues dans le contrat collectif obligatoire ?

Ces directives concernent également les organismes complémentaires qui doivent désormais respecter le cadre légal quant aux garanties proposées.

Le panier de soins

Conformément à l'accord national interprofessionnel (ANI) de janvier 2013, toutes les entreprises privées doivent mettre en place une couverture santé complémentaire destinée à l'ensemble de leurs employés au plus tard le 1er janvier 2016. Un décret définit un panier de soins minimum, composé de 4 axes : le ticket modérateur, les soins d'optique et dentaires, et le forfait hospitalier.
Les mutuelles collectives ont obligation de prendre en charge l'intégralité du ticket modérateur, c'est-à-dire la part correspondant au reste à charge sur toute dépense remboursée par l'Assurance Maladie (sur la base des tarifs conventionnés). Bien sûr le remboursement des dépassements d'honoraires n'est pas inclus dans ce socle, mais peuvent faire l'objet d'une prise en charge totale ou partielle si le contrat collectif prévoit des garanties haut de gamme.
Pour les soins dentaires, le panier de soins minimum ajoute 25% de prise en charge en plus des tarifs conventionnés, cela pour compenser le fait que les tarifs dentaires sont libres, donc souvent élevés. Les frais d'optique sont remboursés de manière forfaitaire tous les deux ans : 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte (simple et complexe) et 200 euros minimum pour les corrections complexes.
Quant au forfait hospitalier (18€/jour en hôpital ou clinique conventionnée), laissé à la charge des patients sauf exceptions (exemple femmes enceintes), la complémentaire collective doit l'inclure dans ses remboursements.

Contrat responsable et solidaire

Le panier de soins minimum n'est que la première contrainte. Le contrat collectif devra être responsable et solidaire, une double notion qui a été redéfinie par décret le 19 novembre dernier. Celui-ci entre en vigueur à compter du 1er avril prochain, sauf pour les contrats collectifs obligatoires conclus avec le 8 août 2014 qui feront l'objet d'une obligation ultérieure mise en conformité.
Le nouveau cadre des contrats responsables concerne à la fois les contrats collectifs et les formules individuelles. Il instaure notamment la prise en charge du ticket modérateur (sauf cure thermale, médicaments aux taux de 15% et 30%, et l'homéopathie), du forfait journalier sans limitation de durée, une prise en charge plafonnée des dépassements d'honoraires (125% puis 100% du tarif de responsabilité à partir de 2017), ainsi que des planchers et plafonds pour les garanties optique (six combinaisons selon correction), la prise en charge des montures étant limitée à 150€.
Les complémentaires qui respectent ces règles sont taxées à 7%, les autres écopent d'un taux de 14% (taxe spéciale sur les contrats d'assurance).



Audrey Benzaquen

Par , le jeudi 5 mars 2015

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