Dépassement d'honoraires

Lexique Assurprox : Mutuelle Santé et Assurance Complémentaire.

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention (Voir tarif de convention) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par les mutuelles dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. Dans certains cas, des dépassements d'honoraires sont autorisés. Ces dépassements correspondent aux sommes au delà du tarif de convention fixé par la sécurité sociale. Ces sommes peuvent être remboursées par la complémentaire santé ou la mutuelle.
Une information est citée en mars 2003 par le "Point de Conjoncture n°11" de la direction des statistiques et des études de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Les études effectuées sont des bases de travail et des points d'observation utiles pour les organismes de mutuelle qui suivent constamment l'évolution des tendances de fond de la vie sociale. La fin de l'année 2002 est marquée par une conjoncture un peu alourdie. Les dernières informations disponibles au travers des remboursements effectués en février 2003 amènent à réviser encore une fois à la hausse le taux de croissance des soins de ville qui ont été dispensés au cours de l'année 2002. Il devrait être de l'ordre de + 7,8 % pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Les tendances du dernier trimestre de l'année 2002 se révèlent ainsi plus fortes que celles du trimestre précédent. Les dépassements d'honoraires médicaux ont connu une croissance rapide en deux ans : pratiquement 30 % de croissance entre les trois premiers trimestres de l'année 2000 et ceux de l'année 2002. Sans être générale, cette pratique s'est répandue chez les médecins du secteur I, généralistes et spécialistes anticipant ainsi en 2002 les revalorisations tarifaires qui étaient attendues. Le montant moyen de ces dépassements a diminué chez les médecins du secteur I. Il a par contre poursuivi sa progression chez les médecins du secteur II. En 2002 ces dépassements restent très fortement concentrés sur un petit nombre de consommateurs. Il s'agit généralement de personnes dont la consommation de soins est importante (mais les dépassements qu'ils acquittent le sont encore plus). Elles sont souvent âgées et souffrent fréquemment d'une affection de longue durée. La concentration des dépenses de santé est également forte sur un petit nombre de patients. Elle évolue peu d'une année sur l'autre. Sur longue période, les comportements de consommation individuels, plus ou mois forts que la moyenne, semblent garder leurs caractéristiques initiales. Entre 1997 et 2001, les dépenses relatives aux indemnités journalières versées au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles ont progressé de 60 %. Cette forte augmentation est liée à des évolutions structurelles bien spécifiques : l'étude réalisée par la Direction des Risques Professionnels de la CNAMTS en analyse les facteurs explicatifs, tant exogènes qu'endogènes.

Lexique mutuelle santé assurance complémentaire