Prestations Complémentaires


Les prestations complémentaires sont constituées des remboursements de frais médicaux ou chirurgicaux effectués par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé et venant en complément de ceux offerts par votre régime obligatoire de sécurité sociale. Les prestations complémentaires prises en charge par les mutuelles sont au minimum égales au ticket modérateur.

Quand une mutuelle vous annonce un taux de remboursement à 100%, il faut bien savoir de quoi elle parle. S'agit-il de 100% du tarif conventionnel de la Sécurité sociale ou de l'intégralité de la dépense supportée ? De même lorsqu'elle fait mention d'un pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale (par exemple : 300% de ce montant), de quoi est-il question ? Voici les différentes options possibles : Remboursement sur frais réels Il n'y a pas d'ambiguïté possible, vous n'aurez rien à payer à condition de ne pas dépasser les plafonds de dépenses généralement prévus.• Remboursement sur la base du tarif conventionnel de la Sécurité sociale (TC) Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale établit un tarif auquel elle applique un taux de remboursement.


C'est la différence entre ce tarif et le remboursement de la Sécurité sociale que l'on appelle couramment le ticket modérateur. Dans leurs formules de base, les mutuelles se limitent à la prise en charge de ce ticket modérateur. Pour les garanties plus étendues, elles interviennent parfois sur un pourcentage de ce tarif (par exemple : 150%, 200% du TC) déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple : le tarif conventionnel d'une consultation de généraliste est actuellement de 20 € mais vous allez voir un médecin qui pratique les honoraires libres et vous réclame : 35 €. Si votre mutuelle vous prend en charge à hauteur de 150% du TC (remboursement de la Sécurité sociale), vous allez toucher : * 14 € de la Sécurité sociale (70% de 20 €). * (150% x 20) - 14 = 16 € de votre mutuelle. * Soit en tout : 14 + 16 = 30 €. * Il ne restera à votre charge que 5 €. Attention toutefois, en optique et en dentaire, les tarifs conventionnels sont particulièrement bas.


• Remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale (RSS) Le remboursement en pourcentage correspond au remboursement en nombre de fois du remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être prévu que la mutuelle prendra en charge à 200% (ou 2 fois) du RSS. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse 12,95 € la consultation de généraliste (soit 70% de 18,5 €). Si la mutuelle intervient à hauteur de 200%, elle peut rembourser jusqu'à 25,90 € (12,95 × 2). Attention, il y a parfois des limites annuelles à ne pas dépasser.


• Remboursement au forfait En matière d'optique ou de prothèse auditive, les mutuelles proposent souvent un remboursement au forfait. Il faut vérifier si ces forfaits vous paraissent suffisants par rapport à votre besoin. Remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) C'est un autre mode de remboursement parfois utilisé par les mutuelles. Le PMSS est actuellement de 2 432 €. Il vous suffit de faire le calcul. Par exemple, si la mutuelle vous annonce 10% du PMSS, le remboursement maximum sera de 243,20 €.

Il y a parfois des petits services qui font toute la différence : le système du tiers-payant pharmacie, la transmission automatique des décomptes, les services d'assistance. Il ne faut pas hésiter à faire le point sur ces plus. Pour s'y retrouver il faut toujours demander des exemples chiffrés surtout en dentaire et en optique. Quand on vous annonce un remboursement en fonction du tarif conventionnel ou du remboursement de la Sécurité sociale, il faut toujours vous faire préciser quels sont ces montants. La surprise est parfois au rendez-vous.Garder la même mutuelle ? Beaucoup de salariés bénéficient d'une mutuelle d'entreprise. Il s'agit le plus souvent d'un contrat de groupe à adhésion obligatoire. L'employeur paie une partie de la cotisation, le salarié le reste. Que va-t-il se passer au moment du départ à la retraite ?

 

La loi Évin du 31 décembre 1989, dispose que le retraité a le droit, pendant un délai de 6 mois suivant son départ de l'entreprise, de demander le maintien de sa complémentaire santé. Mais il devra s'acquitter d'une plus lourde cotisation puisque l'employeur cessera de payer sa part. Garder sa mutuelle d'entreprise est généralement la solution conseillée aux retraités. Il convient toutefois d'analyser si la couverture offerte répond aux attentes de cette tranche d'âge. Par exemple : un retraité n'a que faire d'un forfait maternité élevé. En revanche, il sera sensible à une très bonne prise en charge des frais dentaires, d'optique et de cures thermales. Il convient donc d'examiner les prestations offertes avec soin.

 



Francesco Romanello

Par , le jeudi 22 octobre 2009

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