La mutuelle intervient pour compléter la prise en charge des frais de santé par l'Assurance Maladie. Ces remboursements sont exprimés diversement. Il est important de bien comprendre le calcul de la partie complémentaire pour évaluer d'éventuels restes à charge.
La base de remboursement de la Sécu
La Sécu fixe des tarifs pour chaque acte ou produit médical. Elle applique ensuite un pourcentage sur le tarif conventionné. Seuls certains patients (personnes en ADL, femmes enceintes,...) bénéficient d'une prise en charge totale au taux de 100%. Cela ne signifie pas pour autant que ces assurés n'ont aucun reste à charge, puisque le remboursement se fait toujours sur la base des tarifs de référence.
Hormis les cas où le taux atteint 100%, la prise en charge du régime général varie entre 15% et 80% selon la nature du risque, l'acte ou le respect du parcours coordonné. La différence entre le tarif appliqué et le montant remboursé est le ticket modérateur, partie intégralement ou partiellement remboursée par la mutuelle senior.
La prise en charge de la mutuelle
La plupart des mutuelles expriment leurs garanties en pourcentage de la base de remboursement Sécu (BR) :
- 100% BR signifie que vous serez remboursé intégralement sur la base du tarif conventionné
- à 200%, vous obtenez le double de la base de remboursement.
Les meilleures mutuelles remboursent l'hospitalisation aux frais réels, et ajoutent une prise en charge forfaitaire pour les dépenses de confort (chambre particulière, lit accompagnant,...).
Trois postes bénéficient généralement de remboursements forfaitaires :
- l'optique, avec une somme annuelle dans la limite des plafonds autorisés pour les contrats responsables (somme parfois reportée l'année suivante en cas de non utilisation)
- le dentaire avec des forfaits en implantologie, soins que la Sécu ne rembourse pas
- l'audioprothèse : forfaits très variables selon le niveau de garantie, exprimés pour un ou deux appareils auditifs (incluant les accessoires et le suivi).
Les frais non remboursés par la Sécu
Bon nombre de contrats seniors incluent une prise en charge forfaitaire de certains frais non remboursés par la Sécu, comme les médecines douces ou l'automédication. Vous pouvez par exemple bénéficier de 5 séances d'ostéopathe par an à tel tarif ou d'un forfait annuel de 50€ pour les médicaments non prescrits.
Les mutuelles responsables qui prennent en charge les dépassements d'honoraires doivent respecter les plafonds légaux, que le médecin soit ou non signataire du CAS (contrat accès aux soins). Là encore, la complémentaire intervient en pourcentage de la base de remboursement de la Sécu.