Lunettes, soins dentaires, hospitalisation, les frais de santé coûtent cher et sont loin d'être pris en charge par la Sécurité Sociale à la hauteur des dépenses engagées. Souscrire une mutuelle est donc indispensable pour compléter les remboursements. Mais comment choisir celle qui répondra à vos besoins et à votre budget ?
Identifiez vos besoins
Difficile d'anticiper des dépenses de santé. Vous pouvez toutefois faire l'historique (maladies chroniques, pathologies héréditaires, problèmes de vision,..) et analyser vos habitudes de consommation (consultations récurrentes, médecines douces, ostéo ou kiné,...). Si vous avez des enfants, peut-être ont-ils ou auront-ils besoin d'orthodontie. Si vous êtes un jeune couple, vous avez peut-être le projet d'agrandir la famille. Ou encore, vos besoins évoluent avec l'âge (prothèse auditive). Tout ce qui vous caractérise en tant que patient doit être lister pour pouvoir orienter ensuite votre choix vers l'offre qui répondra à vos attentes. Chaque organisme propose des formules adaptées à chaque situation : célibataire, couple, famille, senior.
Les niveaux de remboursement
Pour chaque acte, la Sécu attribue un tarif et fixe un taux de remboursement qui lui est propre : 80% pour l'hospitalisation, 70% pour une consultation de généraliste ou de spécialiste en secteurs 1 et 2, entre 15% et 100% pour les médicaments.
La mutuelle vient compléter les remboursements de manière intégrale ou partielle. Si elle attribue un taux de 100% pour les soins dentaires (couronne en céramique), cela ne signifie pas qu'elle rembourse la totalité de la dépense, mais qu'elle prend en charge 100% sur la base du tarif conventionné, en l'occurrence :
- prise en charge Sécu : 107,50€ x 70% = 75,25€
- ticket modérateur = 32,25€
- prise en charge mutuelle = 32,25€
Si votre couronne vous a coûté 600€, le montant qui reste à votre charge est de 492,50€.
Les formules d'entrée de gamme se contentent de rembourser le ticket modérateur, loin d'être suffisant pour les soins dont la base de remboursement est à mille lieux des coûts réels. De nombreux actes médicaux sont aujourd'hui mal remboursés par le régime général : soins d'optique et dentaires (sauf pour les enfants de moins de 16 ans), les prothèses auditives, l'orthopédie, les cures thermales, mais aussi les dépassements d'honoraires, fréquents chez les spécialistes, qui ne bénéficient d'aucune prise en charge par la Sécu.
Les niveaux de remboursement complémentaire peuvent monter jusqu'à 500% du tarif conventionné sur certains postes (dentaire) ou/et être complétés par des forfaits annuels. Les meilleures offres prennent en charge les soins d'hospitalisation aux frais réels, la différence intervient par des remboursements plus ou moins intéressants des dépassements d'honoraires, de la chambre et des frais de confort. Des ajustements peuvent se faire grâce aux renforts proposés sur certains postes (optique, dentaire, prothèses) et aux options (pack bien-être ou prévention).
Les conditions de souscription
Si l'offre est dite "solidaire et responsable", comme la quasi totalité des contrats de santé complémentaires, vous y adhérez sans questionnaire de santé. Votre cotisation sera fixée en fonction de votre âge, du niveau de remboursement choisi (et des options additionnelles), parfois de votre zone géographique (les soins coûtent plus cher à Paris qu'en province), des ayants-droit (conjoint, enfants) et du régime social obligatoire auquel vous appartenez. A priori, le sexe n'est plus un critère pris en compte depuis la fin de la discrimination imposée par Bruxelles le 21 décembre 2012.