Pour qu'un médicament soit remboursé par l'Assurance Maladie, il doit être prescrit par un médecin ou un professionnel de santé autorisé à prescrire un traitement. Le taux de remboursement varie en fonction du service rendu. Les mutuelles viennent compenser le reste à charge, mais peuvent décider de ne pas rembourser les médicaments déclassés à 15%. Certains contrats proposent une prise en charge de l'automédication, une réponse au désengagement de la Sécu.
Les médicaments remboursés par la Sécu
Les médicaments sont classés en fonction de leur efficacité ou service médical rendu (SMR) selon les avis émis par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les taux de remboursement varient entre :
• 15% pour les médicaments à service médical faible,
• 35% pour service médical modéré (taux également appliqué pour l'homéopathie),
• 65% pour service médical majeur,
• et 100% pour les médicaments irremplaçables et coûteux.
Pour qu'un médicament soit remboursé par la Sécu, il doit respecter 2 conditions :
• être prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou un directeur de laboratoire d'analyses ;
• figuré sur le liste de médicaments remboursables aux assurés sociaux fixée par arrêté ministériel.
Depuis le 1er juillet 2014, la vignette de couleur où figuraient le taux de prise en charge et le prix a disparu. Ces informations sont visibles sur la facture imprimée au verso de l'ordonnance ou sur le ticket de caisse.
Le taux de remboursement s'applique soit sur la base du prix de vente, soit sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) qui constitue le tarif de référence pour certains médicaments, à savoir les génériques et les produits de marque à efficacité équivalente. Sur chaque médicament remboursé, une franchise de 0,50€ est prélevée (dans la limite de 50€ par an).
Sauf si l'ordonnance spécifie la mention "non substituable" à côté du médicament prescrit, le pharmacien va systématiquement vous proposer un médicament générique. Si vous refusez, vous serez remboursé sur la base du TFR et ne pourrez bénéficier du tiers payant.
La prise en charge par votre mutuelle
Votre mutuelle compense le reste à charge, sauf, pour la majorité des contrats responsables, sur les médicaments au taux de 15% dont le remboursement minime par la Sécu est jugé hypocrite par les organismes complémentaires. Si vous préférez les médicaments princeps (produit de référence), votre mutuelle remboursera intégralement la différence à condition d'annoncer une prise en charge aux frais réels et non pas 100%.
Certains contrats intègrent dans leur garantie les médicaments non remboursés par la Sécu, mais à la seule condition qu'ils aient été prescrits. D'autres formules haut de gamme proposent un forfait "automédication".
La seule somme que votre mutuelle ne remboursera jamais : la franchise de 0,50€ prélevée sur chaque boîte de médicament remboursé par la Sécu.
Le saviez-vous ?
La pharmacie est le premier poste de remboursement pour les mutuelles, et représente plus d'un tiers de leurs dépenses de santé. Dans l'ordre, les antalgiques, les hypolipémiants (contre le cholestérol), les anti-ulcéreux, les traitements de l'adénome de la prostate et les anti-dépresseurs sont les 5 premières classes thérapeutiques remboursées par les mutuelles.