Ces tarifs supérieurs à ceux que fixe le régime général pour chaque acte médical sont pratiqués par les médecins de secteur 2 et par les médecins non conventionnés. L'Assurance Maladie rembourse l'assuré sur la base du tarif conventionnel uniquement si le parcours de soins a été respecté, le reste à charge qui comprend le ticket modérateur et les éventuels dépassements peut être pris en charge par le contrat de santé complémentaire.
Tarifs conventionnels
Les médecins de secteur 2 ont des honoraires libres mais appliqués "avec tact et mesure". Les praticiens non conventionnés n'adhèrent pas à la convention de la Sécurité Sociale et fixent eux-mêmes leurs tarifs. Dans ce cas précis, l'Assurance Maladie rembourse sur la base du tarif d'autorité qui offre un prise en charge plus que symbolique : 0,61€ pour une consultation chez un généraliste, 1,22€ chez un spécialiste en zone A (Paris). Pour mémoire, le tarif conventionnel est de 23€ (généraliste), et de 25€ (spécialiste) avec une prise en charge au taux de 70%, soit un montant remboursé de 15,10€ et 16,50€ respectivement.
Selon le niveau de garantie, la mutuelle santé intervient pour compléter cette prise en charge. Quand le contrat prend en charge le ticket modérateur, cela signifie que seule la part du tarif conventionnel non remboursée par la Sécu est reversée (hors participation forfaitaire de 1€). Un remboursement total ou partiel des dépassements d'honoraires dépend ensuite du niveau de garanties souscrit.
Contrats responsables
Environ 95% des contrats de santé complémentaires sont dits solidaires et responsables. Cette notion a été créée en 2006 pour mieux encadrer la fixation des garanties des contrats de santé. En respectant le parcours de soins coordonné, l'assuré bénéficie d'une couverture de qualité. Le contrat doit notamment prendre en charge les garanties suivantes :
- au minimum 30% sur la base du remboursement de la Sécu pour les consultations chez le médecin traitant, soit le ticket modérateur ;
- au minimum 30% sur la base du remboursement de la Sécu pour les consultations de spécialistes issus du parcours de soins ;
- intégralité des dépassements d'honoraires de certains médecins spécialistes (chirurgiens, obstétriciens, et anesthésistes) encadrés dans les conditions prévues à l'article 36 de la convention du 26 juillet 2011 (30% des actes au tarif conventionnel et dépassements limités à 50% du tarif conventionnel).
En revanche sont exclus :
- les dépassements demandés par les spécialistes quand ils sont consultés directement sans passer par le médecin traitant ;
- les dépassements demandés par les généralistes ou spécialistes hospitaliers pour leur consultation sans qu'un médecin référant n'ait été choisi au préalable ;
- ou lorsque le patient n'autorise pas le praticien à accéder ou modifier son dossier médical (quand il existe).
Important
Bientôt (a priori à compter du 1er décembre prochain), grâce au contrat d'accès aux soins, une nouvelle tarification entrera en vigueur pour les médecins de secteur 2. Selon l'accord sur la limitation des dépassements d'honoraires signé en octobre 2012, les praticiens s'engagent à limiter leur taux de dépassements à 100% du tarif Sécu et à geler leur pratique tarifaire pour 3 ans. Ils doivent en outre respecter au minimum le pourcentage de leur activité au tarif opposable qu'ils effectuent jusqu'à présent. La consultation sera alors remboursée par la Sécu sur la base de 28€.