Adopté mardi dernier par l'Assemblée, l'article 45 du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale prévoit d'encadrer les remboursements de certaines dépenses de santé par les complémentaires. Cette mesure sera appliquée à partir du 1er janvier 2015 si elle est définitivement votée. Quel est l'objectif de ce projet et quels niveaux de remboursements peuvent espérer les assurés ?
Fixer des seuils
Les dépenses en dentaire et en optique sont très peu remboursées par l'Assurance Maladie. Les dépassements d'honoraires sont quant à eux totalement exclus de la prise en charge par le régime général. Seuls les contrats complémentaires interviennent pour compléter le reste à charge des assurés selon le seuil de garanties souscrit.
Ces trois postes sont dans le collimateur du gouvernement. Il s'agit d'intervenir sur deux niveaux : obliger les mutuelles à rembourser un socle minimum et fixer un maximum au-delà duquel le remboursement n'est plus possible. Pour les soins dentaires et optiques, le texte prévoit de déterminer des planchers et des plafonds ; seul un plafond sera fixé pour les dépassements d'honoraires.
Maîtriser les dépenses de santé
L'objectif est de juguler les dérives tarifaires. Il est fréquent que les opticiens proposent aux assurés d'utiliser le maximum de leur prise en charge complémentaire. Les seuils maximum de remboursements auront pour effet de réduire à la fois les dépenses des assurés et les coûts pour les mutuelles. L'assuré garde aussi la maîtrise de ses dépenses de santé en choisissant un médecin qui pratique des dépassements modérés.
Quels contrats sont concernés ?
Seuls les contrats solidaires et responsables se verront appliquer des seuils, soit 95% des contrats d'assurance santé complémentaire. Les autres contrats ne seront pas concernés. Ces contrats haut de gamme déterminent le niveau de cotisation en fonction des antécédents médicaux, démarche interdite pour les contrats responsables. Ils peuvent en outre rembourser la participation forfaitaire, la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins, ainsi que les franchises médicales, ce que ne sont pas autorisés à faire les contrats responsables.
Quels seront les seuils ?
On ne connaît pas encore ces seuils. Ils seront négociés entre les mutuelles, l'AM et les professionnels de santé, puis seront publiés par décret. Il est probable que les seuils minimum seront équivalents à ceux prévus par le socle a minima rendu obligatoire dans le cadre de la couverture complémentaire généralisée à tous les salariés : 100% BR (base de remboursement de la Sécu) pour les consultations, 125% pour les prothèses dentaires et 100€ par an pour les lunettes. Les plafonds pourraient être ajustés selon le type de soins.
Les dépassements d'honoraires font déjà l'objet d'un projet d'encadrement avec le contrat d'accès aux soins : il est destiné aux médecins de secteur 2 (honoraires libres) et a pour but de favoriser l'accès des patients à des tarifs opposables et réduire leur reste à charge. Le taux de dépassement est limité à 100%, soit le double du tarif conventionné (56€ pour une consultation chez un spécialiste en secteur 2 contre 28€ pour un médecin en secteur 1). En contrepartie, l'AM remboursera mieux ces dépassements encadrés.