Pour bien comparer les multiples offres de mutuelle et choisir celle qui sera adaptée à vos besoins, il faut comprendre comment fonctionnent les remboursements des frais de santé. L'utilisation de pourcentages pour exprimer la prise en charge par type de soins est commune à toutes les formules. Les forfaits sont également présents, ils constituent l'enveloppe globale allouée à tel poste de soins pour l'année. Les garanties exprimées en frais réels, c'est-à-dire quand la mutuelle rembourse l'intégralité du reste à charge à concurrence des frais engagés après déduction du remboursement de la Sécu et des contributions sociales, sont réservées aux offres haut de gamme. Si le système du forfait est immédiatement compréhensible, le pourcentage de remboursement peut avoir l'inconvénient de vous induire en erreur.
Tarif conventionné
Vous êtes habitué aux pourcentages pratiqués par la Sécurité Sociale. Si vous suivez le parcours de soins coordonnées, une consultation chez un généraliste en secteur 1 est remboursée à 70% par le régime général sur la base du tarif conventionné (23€), c'est-à-dire que le montant remboursé est de 15,10€ (16,10€ - 1€ de participation forfaitaire). Le reste à charge, appelé aussi ticket modérateur, est donc de 6,90€, somme intégralement ou partiellement prise en charge par votre mutuelle.Attention : la participation forfaitaire de 1€ ne peut être remboursée dans le cadre des contrats de santé responsables. A noter qu'elle est plafonnée à 50€ par an et par assuré.
Pourcentages de remboursement
Le système des pourcentages utilisés dans les garanties de votre mutuelle fonctionne sur le même principe. Quand le poste "consultations" affiche un pourcentage de remboursement de 100%, cela signifie, non pas que le montant de votre consultation est intégralement pris en charge, mais que le remboursement se fait sur la base du tarif conventionné. Si la consultation est effectuée par un médecin exerçant en secteur 2 où les honoraires sont libres, le tarif de base retenu sera toujours 23€, c'est-à-dire qu'au maximum vous serez remboursé de 22€ (15,10€ par la Sécu, le reste, déduction faite de la participation forfaitaire, par votre mutuelle).
100% est le taux de remboursement le plus faible opéré par les mutuelles. Plus on monte en gamme, plus ce taux augmente et mieux vous serez remboursé. Les taux au-delà de 100% sont donc les bienvenus : 150%, 200%, 250%, 300% voire 400% pour les contrats les plus généreux, le pourcentage s'applique toujours sur le tarif de base de la Sécu. Un spécialiste en secteur 2 consulté sur avis de votre médecin traitant pratique des tarifs libres. Le tarif conventionné est de 23€ (voir les tarifs des consultations des médecins sur la site Ameli), et votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 200% : si la consultation coûte 60€, vous aurez droit à 46€ (moins 15,10€) de prise en charge complémentaire (2 x 23€), les 15,10€ étant le remboursement de la Sécu. Votre consultation vous est intégralement remboursée.
Forfait
La garantie annuelle, exprimée en euros (200€, 250€, etc.), vient en plus du remboursement alloué par la Sécu. En optique et dentaire, préférez les garanties en euros plutôt qu'en pourcentage. Pour mémoire, le taux de remboursement par la Sécu d'une monture de lunettes est de 60% sur la base du tarif conventionné de 2,84€. Souvent les mutuelles proposent de cumuler le forfait non utilisé à celui de l'année suivante.
Hospitalisation
Poste de soins très onéreux s'il en est, l'hospitalisation fait l'objet d'une base de remboursement assez faible de la part de la Sécu. Si le taux de prise en charge des frais d'hospitalisation est de 80% toujours sur la base du tarif de base, vous devez toujours vous acquitter du forfait hospitalier (18€ par jour en hôpital ou en clinique pour tout séjour supérieur à 24h), du ticket modérateur (20%) et éventuels suppléments de confort et dépassements d'honoraires très courants auprès des chirurgiens et anesthésistes. La facture monte très vite, une garantie hospitalisation à 100% se révèlera bien insuffisante au regard des frais réels. Renforcez la garantie hospitalisation si vous envisagez une intervention dans l'année. Privilégiez les taux de remboursement élevés, ou mieux encore un remboursement au frais réels.
Complément d'information :
En outre, comme nous le rappelle l'un de nos internautes, la loi Châtel ne s'applique pas aux contrats collectifs ( ou contrat groupe ) pour ce qui est de la résiliation :
Il est nécessaire d'observer un délai de deux mois pour la résilier.