Le principe premier d'une complémentaire santé est d'intervenir en complément des remboursements du régime obligatoire. L'Assurance Maladie ne prend pas toutes les dépenses de santé en charge ; les consultations, la pharmacie, l'hospitalisation, l'optique et le dentaire sont partiellement remboursés à des taux appliqués à un tarif de référence. La complémentaire santé peut rembourser en partie ou totalement le reste à charge, tout dépend du niveau de garanties souscrit. Elle peut aller au-delà par une prise en charge de prestations délaissées par l'Assurance Maladie. Elle offre également différents services d'assistance et de prévention.
Pharmacie et vaccins
Les médicaments sont pris en charge par l'AM sur prescription médicale au taux de 100% pour les médicaments à vignette blanche barrée (irremplaçables et coûteux), 65% pour ceux à vignette blanche, à 35% pour ceux à vignette bleue et à 15% pour les médicaments à vignette orange. Depuis 2010 certains sont déremboursés pour cause de service médical rendu insuffisant. Quant aux vaccins, ils peuvent être pris en charge à 100% par l'AM pour les enfants jusqu'à 17 ans (vaccins obligatoires et certains recommandés, sur prescription médicale au taux de 65% dans les autres cas). Idem pour le vaccin de la grippe saisonnière pour les personnes de plus de 65 ans. Les personnes à risque bénéficient également d'une prise en charge totale sur certains vaccins. L'injection est prise en charge au taux de 70% si elle est effectuée par votre médecin, à 60% par une infirmière (à 100% pour les personnes atteintes de maladie de longue durée).
Le reste à charge des médicaments remboursés, les médicaments non remboursés ainsi que les vaccins nécessaires pour voyager peuvent être pris en charge en partie ou totalement par votre contrat complémentaire.
Tiers payant
Aujourd'hui le dispositif du tiers payant s'applique uniquement :
- aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'ACS (aide à la complémentaire santé),
- aux assurés hospitalisés dans un établissement conventionné
- ou traités dans le cadre d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail
- et à ceux qui acceptent la délivrance de médicaments génériques, quand ils existent, parmi ceux qui leur sont prescrits. A défaut, vous devez faire l'avance de frais et compléter votre feuille de soins avec les vignettes de médicaments délivrés avant de l'envoyer à votre caisse d'AM. Cela vous pénalise dans le traitement de vos remboursements.
Pour les achats en pharmacie, le tiers payant est proposé par l'ensemble des contrats complémentaires. Pour le reste (analyses médicales, imagerie médicale, auxiliaires médicaux, opticiens, frais d'hospitalisation), cela dépend des conditions du contrat. Vous pouvez ne rien débourser grâce à un accord passé avec les professionnels de santé, dans la limite du ticket modérateur et des tarifs conventionnés.
Le gouvernement vient d'annoncer la généralisation du tiers payant chez le médecin à l'horizon 2017 et même dès l'an prochain pour les personnes aux revenus modestes.
A suivre...