Le gouvernement a engagé une vaste réforme des complémentaires santé dites responsables en avril 2015. L'objectif visé est une meilleure solvabilisation des dépenses, ce qui entraîne une régulation stricte de la protection complémentaire et une restriction des libertés pour les assurances santé. Cet encadrement s'applique aux contrats individuels comme aux collectifs. Les assureurs doivent se mettre en conformité avec ces nouvelles mesures au plus tard le 31 décembre 2017 s'ils souhaitent bénéficier d'une fiscalité allégée. Voici en bref les règles d'un contrat responsable.

Prise en charge intégrale du ticket modérateur

Le TM est la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu. La prise en charge obligatoire minimum du TM s'applique sur tous les actes (hors cures thermales et médicaments homéopathiques) :

• les consultations,
• les autres actes médicaux (auxiliaires, infirmiers, kiné,...),
• les examens de biologie,
• l'hospitalisation (actes, frais de séjour, transport),
• les frais d'optique, de dentaire et d'audioprothèse,
• les médicaments au taux de 65%.

Prise en charge illimitée du forfait hospitalier journalier

Le contrat responsable prend en charge l'intégralité du forfait journalier, sans limitation de durée : 18€/jour en hôpital ou en clinique privée conventionnée, et 13,50€/jour en hôpital psychiatrique.

Remboursements des dépassements d'honoraires plafonnés

La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2 (honoraires libres) ne peut excéder 100% du tarif de base de la Sécu. Les dépassements d'honoraires des médecins signataires de l'Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée) sont mieux remboursés que ceux des praticiens non adhérents : la différence doit être au moins égale à 20%.

Planchers et plafonds de remboursement des frais d'optique

L'encadrement des frais d'optique est strict :

• de 50€ à 470€ pour les verres simples
• de 200€ à 750€ pour les verres multifocaux
• de 200€ à 850€ pour les verres très complexes
• 150€ maximum pour la monture.

La prise en charge est limitée à un équipement par période de 2 ans, sauf pour les moins de 16 ans, ou en cas d'évolution de la vue.

Actes de prévention

La réglementation impose la prise en charge minimale de 2 actes de prévention chaque année.

Dentaire

Le législateur n'a fixé aucune limite à la prise en charge des frais dentaires. Les mutuelles responsables sont donc libres de déterminer leur niveau de couverture.

Le non-respect de ces règles est sanctionné fiscalement, le taux d'imposition de la complémentaire santé passant alors de 13,27% (en cas de respect) à 20,27%.