La réglementation des contrats de santé responsables autorise la prise en charge d'un équipement d'optique tous les deux ans. Le remboursement est possible chaque année pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue. Quels sont vos droits en cas de refus d'une prise en charge anticipée ?

Prise en charge des frais d'optique

Depuis le 1er avril 2015, les contrats dits responsables sont soumis à de nouvelles règles de prise en charge, notamment en optique. Les planchers et les plafonds de remboursement ont été définis selon 6 seuils en fonction de la correction. La prise en charge des montures est plafonnée à 150 euros. La garantie optique des contrats responsables s'applique en outre pour l'acquisition d'un équipement (verres + montures) par période de deux ans, sauf pour les patients mineurs et en cas d'évolution de la vue où la période est réduite à un an.

Qu'est-ce qu'un renouvellement anticipé ?

Acuité, portail des professionnels de l'optique, a interrogé le ministère de la Santé sur les modalités d'application de la garantie optique en cas de renouvellement. Le ministère indique qu'une évolution de 0,25 dioptrie de sphère ou de cylindre entre l'ancien et le nouvel équipement justifie le renouvellement avant la période de deux ans. Le cahier des charges des contrats responsables précise que "la période s'apprécie soit à compter de la date de souscription ou d'adhésion au contrat, soit à compter de la date d'acquisition de l'équipement d'optique". Le contrat doit préciser la règle retenue pour l'application du délai de 24 mois.

La mutuelle refuse de rembourser un renouvellement anticipé

Certains assurés sont confrontés au refus de leur mutuelle de prendre en charge un renouvellement anticipé de leur équipement optique pour évolution de la vue. Quels sont les recours ? Tout refus de prise en charge en cas d'évolution de la vue peut être signalé à l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) par l'assuré et son opticien. L'ACPR pourra engager des contrôles et éventuellement sanctionner la mutuelle indélicate, sans pour autant régler de litige particulier. C'est à l'assuré de faire les démarches pour obtenir remboursement : soit par recours amiable avec la mutuelle, soit en demandant au médiateur de la consommation d'intervenir. Ce recours est gratuit.