Avec l'âge les besoins de santé augmentent. Ils demandent bien souvent la consultation de médecins spécialistes qui, dans une large proportion, pratiquent des dépassements d'honoraires. Le contrat d'accès aux soins cherche à maîtriser l'évolution de ces dérives tarifaires, tout en facilitant l'accès à des soins de qualité. La Sécu ne rembourse pas les dépassements d'honoraires, en revanche si vous bénéficiez d'une bonne mutuelle santé senior et si vous respectez le parcours de soins coordonné, ces frais additionnels peuvent être totalement ou partiellement pris en charge.

Quels médecins pratiquent des dépassements d'honoraires ?

La convention médicale divise les médecins en trois secteurs :
• le secteur 1 pour les médecins appliquant le tarif conventionné selon leur spécialité, qui sert de base au remboursement de la Sécu. Seuls les patients atteints d'ADL et les femmes enceintes à partir du 6ème mois sont pris en charge à 100%.
• le secteur 2 où les honoraires sont libres. Ces tarifs sont donc enclins aux dépassements, tout en étant fixés avec tact et mesure. Le remboursement se fait sur la base du tarif conventionné.
• le secteur 3 dit "hors convention" pour les médecins n'ayant pas signé de convention avec la Sécu. Ceux-ci fixent librement leurs tarifs avec de forts dépassements. Heureusement ils sont peu nombreux (environ 500). Le remboursement est réduit à la portion congrue (environ 1€).

Dans des proportions diverses, toutes les spécialités médicales pratiquent des dépassements d'honoraires, chirurgiens, anesthésistes, gynécologues, ophtalmologues et ORL en tête.

Contrat d'accès aux soins

Depuis décembre 2013, le contrat d'accès aux soins (CAS) a pour objectif de maîtriser les dépassements d'honoraires, tout en assurant un niveau de revenus stable aux médecins. Il autorise les médecins de secteur 2 (et certains praticiens de secteur 1) à respecter un taux de dépassement au maximum égal à 100% du tarif opposable de la Sécu (tarif conventionné x 2). La base de remboursement est alors alignée sur les tarifs des médecins de secteur 1, donc supérieure. Le médecin adhérent bénéficie en contrepartie d'un allègement de ses cotisations sociales.

exemple : la consultation chez votre dermatologue coûte 40€. La base de remboursement sera de 28€ au lieu de 23€ hors CAS. La Sécu vous rembourse donc 18,60€ au lieu de 15,10€.

Prise en charge des dépassements par la mutuelle senior

Le montant total des dépassements d'honoraires atteignait 2,7 milliards d'euros en 2013, une somme laissée à la charge des patients et de leurs mutuelles. Les mutuelles sont grandement favorables au contrat d'accès aux soins. Elles souhaitent qu'un maximum de médecins y adhère afin de pouvoir concentrer leur intervention sur ceux qui s'engagent dans ce dispositif.

Depuis le 1er avril 2015 et l'entrée en vigueur des nouveaux critères des contrats responsables et solidaires, la prise en charge des honoraires CAS par les mutuelles est obligatoire et réglementée. Si vous consultez un médecin adhérent au CAS, vous êtes mieux remboursé par la Sécu et par votre mutuelle. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, votre mutuelle ne pourra vous rembourser que 125% du tarif conventionné (en 2015 et 2016), et seulement 100% de ce tarif à compter de 2017. Ce qui revient à dire, aucune prise en charge des dépassements d'honoraires.