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Mutuelle santé ou complémentaire santé : quelle différence ?

Mutuelle santé est un terme générique qui s'utilise aussi par extension lorsque l'on parle aussi de complémentaire santé (assurance). Si leur but est le même, à savoir rembourser tout ou partie de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par la Sécurité Sociale, il existe cependant des différences qui sont liées à leurs statuts.

Définition d'une mutuelle santé

Société de personnes à but non-lucratif organisant la solidarité entre ses membres, et dont les fonds proviennent des cotisations de ces mêmes membres. Son fonctionnement est régi par le code de la mutualité et l'organisme qui contrôle les mutuelles est l'Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM). Sa gestion est le fait d'une assemblée générale et d'un conseil d'administration élus par l'ensemble des adhérents.

L'adhésion à une mutuelle santé n'est pas obligatoire, donc libre. Il existe cependant des mutuelles obligatoires quand celles-ci sont souscrites par l'entreprise pour l'ensemble de ses salariés. La prise en charge de l'employeur peut dépasser 50% du montant de la cotisation. Cette dernière est fixe et non basée sur les revenus (sauf pour les fonctionnaires). La Sécurité Sociale est, elle, obligatoire pour tous, et la part cotisée de chacun est fixé en fonction de ses revenus. L'Etat, le patronat et les syndicats siègent au conseil d'administration.
Les cotisations d'une mutuelle santé ne dépendent du risque individuel de l'adhérent, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de sélection selon l'état de santé de la personne (questionnaire médical interdit). Les mutuelles peuvent toutefois maîtriser partiellement les risques en catégorisant les adhérents (mutuelle d'enseignants, de cadres, d'étudiants...).

Par son caractère non-lucratif, une mutuelle n'est pas supposée faire de bénéfices. Si c'est le cas, la mutuelle peut décider de reverser l'excédent aux adhérents ou constituer une réserve. En cas de pertes, elle puisera dans les réserves ou augmentera les cotisations. L'augmentation des cotisations ne peut d'ailleurs pas être un motif valable de résiliation, car cette augmentation entre dans la cadre du principe d'assurance réciproque des adhérents.

La complémentaire santé ou assurance santé est quant à elle un produit proposé par une compagnie d'assurance, régie elle aussi, par le code des assurances (ACAM). Son objectif est le même que la mutuelle, à savoir garantir le complément des remboursements de la Sécurité Sociale. Son but est lucratif et contrairement à une mutuelle son organisation n'est pas démocratique. Une compagnie d'assurance est une société commerciale qui doit rendre des comptes à ses actionnaires. La sélection des risques est bien évidemment pratiquée et les questionnaires médicaux font partie de la procédure. Si une compagnie d'assurance renonce à interroger un candidat sur son état de santé, elle sera alors exonérée de la taxe de 7%, à laquelle n'est pas soumise une mutuelle.
Depuis 2005 et la Loi Chatel, les compagnies d'assurance n'ont plus le droit de résilier les contrats des assurés ou d'augmenter individuellement les cotisations.

Mutuelle ou complémentaire santé propose plusieurs types d'options au sein d'un même contrat, l'option 100% étant le niveau de base , à savoir le tarif de convention de la Sécurité Sociale. Plus les niveaux de remboursement sont élevés, plus les tarifs de cotisations sont importants. Les postes sensibles comme les soins dentaires et l'optique font l'objet de suppléments de cotisation pour renforcer les niveaux de remboursement.

A vous de comparer en ligne et de pratiquer une simulation personnalisée afin d'avoir un choix de propositions de mutuelle ou complémentaire santé adaptée à votre situation.

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