Les médecins exerçant en secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Ils ont la possibilité d'adhérer à la convention d'accès aux soins qui accorde aux patients une meilleure prise en charge des consultations. Qu'en est-t-il des dépassements d'honoraires si le médecin n'a pas signé la convention ?

Les règles de l'OPTAM

L'Option Pratique Tarifaire Maitrîsée est une convention d'accès aux soins mise en place début 2017 à laquelle les praticiens de secteur 2 peuvent librement souscrire pour une période d'un an renouvelable. Son objectif est double :

1. encadrer les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins qui fixent eux-mêmes leurs tarifs ;
2. améliorer leur remboursement par la Sécu et les mutuelles.

L'OPTAM-CO concerne la chirurgie et l'obstétrique. Pour savoir si un médecin est signataire de l'OPTAM, posez-lui la question. Vous pouvez aussi vérifier sur l'annuaire santé de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention "Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)" s'affiche.

Les praticiens adhérents à l'OPTAM s'engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassement d'honoraires calculé sur la base des tarifs conventionnés (secteur 1). En contrepartie, le médecin a accès aux revalorisations d'honoraires réservées aux professionnels de secteur 1 et bénéficie de réductions de charges sur son activité au tarif opposable. 

En 2016, le montant total des dépassements d'honoraires s'est établi à 2,66 milliards d'euros, dont 2,45 Md€ pour les seuls spécialistes.

Exemple :

une consultation chez un spécialiste en secteur 2 OPTAM ne devra pas dépasser 56€ ; la base de remboursement se fera sur 30€ au taux de 70%( tarif secteur 1), l'organisme complémentaire prenant en charge le ticket modérateur, et tout ou partie des dépassements d'honoraires dans la limite de 100% du tarif Sécu.

Prise en charge d'une consultation d'un médecin non-adhérent à l'OPTAM

Reprenons le même exemple avec un médecin non adhérent à l'OPTAM :

• tarif de la consultation : 56€
• base de remboursement de la Sécu : 23€ au lieu de 30€
• remboursement par la Sécu : 15,10€ (16,10€ - 1€ participation forfaitaire) au lieu de 20€
• reste à charge avant mutuelle : 40,90€
• remboursement complémentaire 100% du ticket modérateur : 6,90€ 
• reste à charge final : 34€

La participation forfaitaire de 1€ n'est jamais prise en charge par le contrat responsable.

Si votre contrat de santé responsable prévoit une prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2 non-adhérents à l'OPTAM, elle doit nécessairement être inférieure à celle appliquée pour les praticiens signataires : la différence de remboursements doit être au moins de 20%. Les contrats non responsables, minoritaires (moins de 5% des contrats complémentaires), ne sont pas restreints par un plafonnement de la prise en charge.