Assurance santé : quand la complémentaire est indispensable.

Comme beaucoup d'assurances, l'assurance santé n'est pas obligatoire. Elle n'en demeure pas moins indispensable au regard du coût de la santé qui augmente d'année en année. Si certaines dépenses de santé sont plutôt bien remboursées par la Sécurité Sociale, d'autres, uniquement adossées à la prise en charge du régime général, peuvent s'avérer très lourdes à supporter pour le budget d'une famille. Pourquoi l'assurance santé complémentaire est-elle indispensable ?

L'Assurance Maladie prend en charge un pourcentage variable du coût des soins médicaux et des médicaments. Le reste incombe à l'assuré. Ce ticket modérateur peut être pris en charge totalement ou partiellement par l'assurance santé complémentaire (mutuelle ou complémentaire) et se compose des franchises médicales et des divers forfaits (participation forfaitaire de 1€ sur toute consultation - limitée à 50€ par an par assuré - ou forfait hospitalier à 18€ par exemple). Quand l'usager consulte hors du parcours de santé, c'est-à-dire sans avoir été orienté par son médecin référant, le ticket modérateur est fortement majoré, puisque la prise en charge par la Sécurité Sociale n'est que de 30% au lieu de 70%, et surtout n'est pas pris en charge par la mutuelle.

Prenons le cas concret d'une simple consultation chez le médecin traitant pratiquant en secteur 1. La consultation est au tarif de 23€ que la Sécurité Sociale rembourse à 70%, soit 16,10€ moins la participation forfaitaire de 1€. Le remboursement par le régime général est donc de 15,10€, le ticket modérateur, à savoir le reste à charge, est donc de 7,90€. La mutuelle santé prendra en charge ce ticket modérateur, sous condition de respecter le parcours de santé. L'équation est simple et la somme modique dans l''exemple évoqué, mais quand on a besoin de soins récurrents et de consultations plus onéreuses chez des spécialistes, le ticket modérateur pèse sur le budget annuel de l'assuré.

Les soins les plus coûteux concernent l'optique et le dentaire pour lesquels les remboursements conventionnels sont plutôt faibles au regard des coûts réels. Le taux de remboursement est de 60% du tarif conventionnel qui est dans tous les cas très éloigné des tarifs pratiqués. Le poste hospitalisation est également un domaine où les frais sont importants et malgré une relative bonne prise en charge par la Sécu (80%), un séjour en hôpital où le patient règle un ticket modérateur de 20% du tarif conventionnel auquel il convient d'ajouter la franchise de 18€ au-delà de 120€ va vite grever un budget. Une addition qui grimpe vite après quelques jours d'hospitalisation, sans oublier les frais annexes (chambre individuelle, télévision, téléphone, frais accompagnant,…).

En adhérant à une mutuelle, l'assuré peut souvent bénéficier du tiers payant qui permet une prise en charge directe des dépenses de santé, médicaments et aussi frais d'hospitalisation pour certaines formules. Selon le niveau de garantie choisie en fonction des besoins précis, les offres de mutuelles et de complémentaires de santé proposent une couverture adaptée à chacun.