Santé et remboursement : la procédure pour être bien remboursé.
En modernisant les procédures de remboursement grâce à internet et la carte Vitale, la Sécurité Sociale permet aux assurés d'obtenir une prise en charge plus rapide. En optimisant la démarche et en encadrant le parcours de soins de chacun, la Sécurité Sociale oblige, en contrepartie, chaque assuré à se plier à certaines contraintes administratives.
Parcours de soins coordonnés et médecin traitant
Avec la mise en place du parcours de soins coordonnés, la Sécurité Sociale canalise les besoins de santé des assurés en rationalisant les différentes interventions des professionnels de santé. Le respect de ce dispositif conditionne le taux de prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité Sociale. Chaque assuré dès l'âge de 16 ans doit déclarer un médecin traitant ou médecin référent qui suit son parcours de soins avec les autres professionnels et services participants : il est le premier niveau de recours aux soins et oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés. Nos grands-parents avaient le médecin de famille qui les suivaient ainsi que leur famille tout au long de leur vie. Le médecin référent tend à jouer le même rôle grâce à un suivi médical personnalisé. L'impact sur le niveau de remboursement par le régime général est total, puisqu'en déclarant un médecin traitant, vous bénéficiez du taux de prise en charge conventionné, à savoir 70% du montant de la consultation. Sans médecin traitant déclaré, vous n'êtes remboursé qu'à 30%. Le choix du médecin référant est libre et vous pouvez en changer à tout moment sans pénalité : vous devez informer votre caisse au moyen du formulaire cerfa n°12485*01.
En ayant déjà un médecin traitant, l'administration vous accorde l'accès direct à certains spécialistes sans ordonnance du premier : les soins d'ophtalmologie et de gynécologie peuvent être accessibles directement sans orientation préalable du médecin traitant et sans minoration du taux de remboursement. Sans médecin traitant, la consultation sort du parcours de soins coordonnés avec un niveau de prise en charge diminué. Exception est faite pour les dentistes et les sages-femmes qui peuvent être consultés directement que vous ayez un médecin traitant ou non. Les cas d'urgence qui imposent de consulter un autre praticien que son médecin traitant sont également pris en compte sans minoration du taux de remboursement.
Les pénalités financières ne sont pas sans incidence si vous ne déclarez pas de médecin traitant ou ne respectez pas le parcours de soins : la participation aux frais d'assurance Maladie, c'est-à-dire le ticket modérateur, est majoré de 40%, et les honoraires médicaux d'un médecin en secteur 1 peuvent être majorés jusqu'à 17,5% du tarif opposable.
Attention : quand votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste, vérifiez que ce dernier exerce en secteur 1 pour bénéficier du remboursement optimal de la Sécurité Sociale. En secteur 2 avec honoraires libres, les dépassements sont fréquents et seule votre mutuelle pourra éventuellement rembourser ces écarts partiellement ou totalement. Il convient alors de vérifier les garanties de votre mutuelle et le niveau de remboursement. Libre à vous de résilier votre contrat dans les délais convenus si vous estimez que les garanties ne correspondent plus à vos besoins.
Conseil : veillez à changer de médecin référent si vous déménagez ou si celui-ci vous oriente systématiquement vers des confrères non conventionnés.
Carte Vitale
La carte Vitale est le sésame de tout assuré pour bénéficier d'un remboursement dans les plus brefs délais : cette carte qui contient tous les renseignements vous concernant doit être présentée lors de toute consultation (et en pharmacie), elle permet la création d'une feuille de soins électronique qui parvient directement aux services de la Sécu pour un remboursement sous 5 jours. Finie l'ancienne feuille de soins qu'il fallait envoyer soi-même, quand elle ne faisait pas carrément l'objet d'un oubli. Si elle est valable sans limitation de durée, pour être efficace, elle doit être mise à jour dès qu'un changement intervient dans votre situation personnelle et professionnelle : naissance d'un enfant, nouvel emploi, déménagement. Elle ne contient pas de renseignements d'ordre médical, seulement des éléments administratifs nécessaires au déclenchement de la prise en charge des frais médicaux. Elle permet en outre la dispense d'avance de frais : c'est le tiers payant. La carte Vitale deuxième génération mise en application en 2007 contient votre photo et est dotée d'une mémoire plus importante. En cas de perte ou de vol, faites rapidement une déclaration à votre caisse qui inscrira la carte sur la liste d'opposition et vous en délivrera une nouvelle.