Mutuelle santé : l'adhérent garde le libre choix de son médecin.

Nombreuses sont les mutuelles qui passent un protocole d'accord avec des médecins, notamment avec des dentistes ou des ophtalmologistes pour orienter le choix de l'assuré et pratiquer des niveaux de remboursement différents en fonction du choix du praticien. Les médecins ayant adhéré au protocole garantissent un niveau de tarifs qui bénéficie à l'assuré, avec, en prime, des intérêts économiques évidents pour les mutuelles. Que se passe-t-il si l'assuré choisit un autre médecin que celui conventionné par sa mutuelle ? Bénéficie-t-il du même niveau de remboursement en consultant un praticien non conventionné ?

Un assuré avait saisi en février 2010 la juridiction de proximité pour régler un litige avec sa mutuelle (MGEN). Il avait en effet choisi un dentiste non adhérent au protocole d'accord conclu avec la mutuelle et s'était vu alloué un niveau de remboursement inférieur à celui applicable pour des soins délivrés par un dentiste adhérent. Le juge de proximité avait alors statué que l'assuré ne pouvait se prévaloir d'aucune discrimination étant donné que le choix lui était donné de préférer un médecin non conventionné à un autre conventionné adhérent au protocole. L'assuré a fait valoir ses droits en saisissant la Cour de Cassation qui a finalement contredit le jugement du juge de proximité : selon le Code de la Mutualité (art. L. 112-1), les mutuelles ne peuvent appliquer de niveaux de prestations différents qu'en fonction des cotisations versées ou de la situation familiale de l'assuré ; le niveau des prestations ne peut être subordonné au choix du praticien. En différentiant les tarifs de remboursement pour un même acte selon que le praticien est adhérent ou non au protocole, les mutuelles ne respectent pas le Code de la Mutualité.

Cette affaire fait désormais jurisprudence et les assurés dans le même cas de figure peuvent bénéficier d'un jugement rétroactif et réclamer un remboursement conforme dans un délai de trois mois à compter de la liquidation des prestations de la Sécurité Sociale.