Mutuelle santé : le calcul des remboursements.

Une mutuelle ou une complémentaire de santé vient compléter les remboursements de la Sécurité Sociale, c'est-à-dire la part que le régime général ne prend pas en charge. Ces prestations complémentaires complètent partiellement ou totalement les prestations versées par l'Assurance Maladie. Leurs remboursements s'expriment selon trois formules de calcul : en pourcentage, de manière forfaitaire ou aux frais réels. Chaque contrat est différent et la formule varie aussi en fonction du type de soins.

Une grande majorité de contrat de santé propose des remboursements en pourcentage : 100%, 150%, 200% et au-delà en prenant comme base tarifaire les prix conventionnés par la Sécurité Sociale. Cela s'applique sur les dépenses de médecine de ville (consultations), les médicaments, les analyses, la radiologie et l'hospitalisation. Etre remboursé à 100% ne signifie pas pour autant que vous êtes pris en charge aux frais réels, mais uniquement à partir du tarif de base de l'Assurance Maladie : vous serez remboursé au mieux du tarif pratiqué par la Sécu moins la participation forfaitaire (1€ pour chaque consultation, forfait hospitalier et autre franchise). Dans le cas d'une consultation par un médecin en secteur 1, vous n'êtes pas touché par les dépassements d'honoraires ; en revanche en secteur 2, les honoraires étant libres, les dépassements sont fréquents, mais le remboursement par la Sécu reste le même qu'en secteur 1. Les pourcentages de remboursement au-delà de 100% sont donc les bienvenus : si vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 200% sur vos consultations, votre mutuelle rembourse donc le ticket modérateur et 100% du tarif conventionné : une consultation à 50€ sera remboursée à 70% par la Sécu (15,10€), les 30% restants (6,90€) et les 100% de 23€ prise en charge par votre mutuelle, soit un reste à payer de 5€.

Pour l'optique et les soins dentaires, si certains contrats proposent des taux de remboursement très élevés (500%, 600%), il est prudent de ne pas se laisser leurré par de tels pourcentages. Les frais réels en dentaire et en optique sont conséquents et la base de remboursement de la Sécu bien inférieure aux tarifs pratiqués. Il vaut mieux privilégier les remboursements forfaitaires exprimés par une somme annuelle qui prend en compte tous types de frais : dépassements d'honoraires, sans différenciation de prescriptions et de soins dont ceux qui sont classés "hors nomenclature" que la Sécu ne prend pas en charge (implant dentaire par exemple). Certaines offres combinent forfait annuel et remboursement en pourcentage. La plupart des mutuelles proposent également à leurs adhérents d'autres types de forfaits tel le forfait "maternité".

Le remboursement aux fais réels signifie que votre mutuelle rembourse intégralement le reste à charge, soit le montant maximum possible. Il faut bien différencier le remboursement à 100% qui ne rembourse que le tarif conventionné (moins les contributions forfaitaires et franchises) et le remboursement aux frais réels qui prend en charge les frais réellement engagés, déduction faite des prestations Sécu et des contributions forfaitaires. Le terme "frais réels" s'applique en général pour la garantie hospitalisation pour les frais de séjour et d'opération. Si l'opération a lieu dans une clinique ou un hôpital non conventionné, la mutuelle pourra appliquer un pourcentage de remboursement sur les frais réels.

Dans tous les cas de figure, le cumul des divers remboursements ne peut excéder la dépense réelle engagée.