Mutuelle de santé : vers un nouveau barème de remboursement des médicaments ?

En avril dernier, l'Assurance Maladie avait ajouté 150 médicaments à sa liste des médicaments déremboursés. Ces médicaments dont la Haute Autorité de Santé (HAS) jugeait le service médical rendu faible voire insuffisant voyaient donc leur taux de remboursement passer de 35% à 15%. Une aberration pour les mutuelles qui déclaraient alors ne plus vouloir prendre en charge un médicament dont l'efficacité est discutable. Dans la logique de ce constat, la Mutualité Française qui regroupe la majorité des mutuelles souhaite appliquer le barème du SMR (service médical rendu) pour évaluer sa propre prise en charge et ne plus se baser sur les taux de remboursement de l'Assurance Maladie.

3 taux de remboursement par l'Assurance Maladie: 15% (SMR faible ou insuffisant), 35% (SMR modéré) et 65% (SMR majeur ou important) qui sont justifiés par l'efficacité prouvée de tel médicament. Le reste à payer à la charge de l'assuré peut être remboursé par sa mutuelle pour un remboursement total de 100%.Depuis avril dernier, les médicaments au taux de 15% représentent une charge à hauteur de 85% de leur prix pour l'assuré, aujourd'hui les mutuelles ne sont plus d'accord pour rembourser la part des assurés sur des médicaments à SMR insuffisant. Qui pourrait contester cette logique qui sert à la fois les comptes de la Sécu et oblige les praticiens et les patients à observer une plus grande rigueur vis-à-vis des médicaments dits de confort ?

Les taux de remboursement cités plus haut sont définis par la HAS en fonction de l'efficacité prouvée du médicament concerné(mais aussi du fait de l'existence d'un ou plusieurs médicaments équivalents sur le marché), ce qui justifie ainsi sa prise en charge par l'Assurance Maladie. En abaissant le taux de remboursement de certains médicaments, la HAS permet ainsi à d'autre médicaments plus onéreux et plus importants en terme de stratégie thérapeutique d'être mieux pris en charge.

Les mutuelles estiment légitime de suivre la même logique de remboursement et mènent depuis 2007 une expérimentation visant à rembourser les médicaments selon les critères de la HAS plutôt que sur les taux de la Sécu. La Cnil (commission nationale informatique et liberté) a autorisé à cet effet les mutuelles à avoir accès aux informations sur le SMR de chaque médicament, c'est-à-dire le classement établi par l'autorité de santé. L'expérience limitée aujourd'hui à quelques pharmacies doit permettre aux mutuelles de ne plus rembourser "à l'aveugle" par la seule information du taux de remboursement de la Sécu. Les mutuelles participantes peuvent ainsi retrouver le nom du médicament prescrit et vérifier son efficacité grâce aux avis de la HAS. L'objectif à terme est de comparer le montant des remboursement au SMR et d'indexer idéalement la prise en charge à l'utilité médicale réelle.