Le cahier des charges des contrats de santé dits responsables a évolué depuis le 1er avril 2015. A compter de cette date et de manière progressive, ces contrats qui représentent 90% du marché des complémentaires doivent respecter de nouvelles obligations pour bénéficier d'une taxation allégée. Les assurés commencent à se rendre compte que la mesure a un impact sur leur reste à charge.

Nouvelles règles des contrats responsables

Depuis le 1er avril 2015, les contrats de santé responsables doivent respecter un nouveau cadre :
• encadrement des prises en charge des frais d'optique avec 6 planchers et plafonds selon le niveau de correction,
• une paire de lunettes remboursée tous les 2 ans dans la limite de 150€,
• plafonnement de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents au CAS (contrat d'accès aux soins) : 125% de la base de remboursement Sécu en 2015 et 2016, 100% à partir du 1er janvier 2017.

Concrètement, le taux de remboursement de votre mutuelle ne doit pas dépasser 225% pour 2016 (100% du tarif conventionné + 125% de plafonnement), et 200% pour 2017. Il existe une seconde limite : si votre mutuelle a défini un plafonnement pour les médecins inscrits au CAS (ce que la Sécu n'impose pas), les prises en charge des consultations des praticiens non adhérents doivent être inférieures d'au moins 20% au seuil établi pour les premiers. La limite la plus faible est retenue.

Augmentation des restes à charge

Ces nouvelles règles ont pour objectif de stopper l'inflation des frais d'optique en décourageant les mutuelles d'être trop généreuses avec cette garantie. Les plafonds réglementaires en optique sont suffisamment proches du réel pour permettre un remboursement décent, même pour les verres complexes (750€ tous les deux ans), et n'opérer aucune hausse des restes à charge.
Pour les dépassements d'honoraires, c'est différent. Les plafonds appliqués augmentent sensiblement les restes à charge pour les assurés, notamment en cas d'hospitalisation. La Sécu ne rembourse aucun dépassement d'honoraires, ils sont pourtant monnaie courante pour certains spécialistes (chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes, pédiatres). Sans compter que trouver un médecin adhérent au CAS est quasiment peine perdue dans certaines zones comme à Paris. Le préjudice est encore plus lourd pour les salariés qui bénéficiaient d'une prise en charge aux frais réels pour l'hospitalisation de la part de leur contrat collectif.