Comprendre les termes clefs de votre complémentaire santé senior

Votre mutuelle santé complète les remboursements des frais médicaux effectués par l'Assurance Maladie. Ces remboursements sont variables selon les actes et les situations, et ne sont pas toujours faciles à comprendre car exprimés dans des termes spécifiques au domaine de la santé et de l'assurance.

Base de remboursement

L'Assurance Maladie ou régime général fixe un tarif réglementé pour chaque acte médical : la base de remboursement, exprimée par l'acronyme BR dans les garanties de votre complémentaire santé.

La BR d'une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1 est de 25€ depuis le 1er mai. La prise en charge de votre mutuelle se fera sur la base de ce tarif conventionné au taux de 70%. Attention : si vous consultez un généraliste ou un spécialiste de secteur 2 non adhérent à l'OPTAM (voir plus bas), la BR est de 23€.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur ou TM exprime la différence entre la BR et le remboursement effectué par la Sécu. Il s'agit donc de votre reste à charge. Dans le cas d'une consultation à 25€ chez un généraliste, le TM est de :

25€ - (25€ x 70% - 1€ de participation forfaitaire) = 8,50€

Votre mutuelle responsable prend en charge le TM, déduction faite de la participation forfaitaire de 1€, c'est-à-dire qu'elle vous rembourse 7,50€ dans l'exemple cité.

OPTAM et OPTAM-CO

Depuis le 1er janvier 2017, la nouvelle convention médicale a remplacé le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) par l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée ou OPTAM (OPTAM-CO pour les chirurgiens et les obstétriciens). Un médecin conventionné de secteur 2 adhérant au dispositif s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires en contrepartie d'un allégement de ses cotisations sociales et d'un alignement des tarifs de remboursement sur ceux applicables aux médecins de secteur 1, ce qui offre un meilleur niveau de remboursement pour ses patients.

Les remboursements par les complémentaires santé type "contrat responsable" des dépassements d’honoraires d'un médecin non-OPTAM sont limités à 100% du tarif opposable, amputé éventuellement de 20% par rapport au remboursement d’un praticien OPTAM.



Léa Labesse

Publié le mardi 29 août 2017

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