Les mutuelles remboursent moins bien les dépassements d'honoraires depuis le 1er janvier 2017. En cause la réforme des contrats de santé responsables qui plafonne désormais à 100% au-delà du tarif conventionné les remboursements des dépassements d'honoraires par les complémentaires santé.

Remboursements des dépassements d'honoraires plafonnés

Les praticiens évoluant en secteur 2 n'appliquent aucune limitation au montant de leurs actes. Les nouvelles règles imposées aux mutuelles responsables depuis le 1er avril 2015 ont pour objectif de faire baisser les dépassements d'honoraires en incitant les médecins à plus de modération.

Il n'y a aucune limitation imposée aux complémentaires responsables pour la prise en charge des actes réalisés par les médecins adhérents au CAS. En revanche, si votre mutuelle en a défini une, les remboursements des consultations pour les médecins non adhérents au CAS devront être inférieurs d'au moins 20% par rapport à la prise en charge des consultations des praticiens signataires du CAS. Il y a donc deux limites cumulatives, la limite la plus faible étant toujours retenue.

Prise en charge réduite à 100% en 2017

Pour les médecins non adhérents au CAS, la prise en charge des dépassements d'honoraires par les complémentaires était limitée à 125% sur la base du tarif Sécu en 2015 et 2016. Elle est réduite à 100% depuis le 1er janvier 2017.

En clair, il faut que le remboursement exprimé par votre mutuelle ne dépasse pas 200% à partir de 2017, soit deux fois la base de remboursement de la Sécu : 70% par la Sécu + 30% du ticket modérateur + 100% de plafonnement.

Exemple : pour une consultation à 50€, la Sécu prend en charge 15,10€ (70% de 23€ - 1 € de participation forfaitaire). Si le taux de remboursement de votre mutuelle est de 100% du tarif conventionné, votre reste à charge est donc de 28€ (50€ - 15,10€ de la Sécu - 6,90€ de la mutuelle). Si le taux est de 200% quel que soit le praticien, votre reste à charge est de 5€ car la mutuelle rembourse sur la base de 2 x 23€ (46€).

Si le taux de 200% est réservé aux médecins adhérents au CAS, la prise en charge complémentaire est réduite à 180% pour une consultation par un praticien non adhérent.