Notre régime général de santé prône la solidarité entre tous les assurés, mais se révèle souvent complexe dans son fonctionnement. Vous avez sans doute remarqué que certaines consultations sont mieux remboursées que d'autres, et que votre mutuelle fait elle aussi des différenciations. La faute...ou grâce à l'OPTAM, un dispositif censé encadrer les dépassements d'honoraires. Explications.

Des dépassements d'honoraires modérés

L'OPTAM ou Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée est un dispositif remplaçant le CAS (Contrat d'Accès aux Soins), proposé aux médecins généralistes et spécialistes de secteur 2 depuis janvier 2017. Son objectif est de limiter les dépassements d'honoraires en incitant les praticiens qui appliquent des tarifs libres à respecter des plafonds pour les dépassements d'honoraires, tout en développant la part de leur activité facturée au tarif conventionnel. En contrepartie, le médecin adhérent à cette option bénéficie d'une prime qui remplace la prise en charge de ses cotisations sociales prévue par le CAS. L'OPTAM-CO concerne les chirurgiens et gynécologues obstétriciens de secteur 2 et leur permet de bénéficier d'une revalorisation de 20% des tarifs de certains actes.

L'avantage est aussi et surtout pour le patient d'être remboursé sur la base du secteur 1, à savoir 70% du tarif conventionnel, ce qui diminue d'autant le dépassement d'honoraires.

En 2016, les dépassements d'honoraires ont atteint 2,66 milliards d'€, dont 2,45 Md€ pour les seuls spécialistes.

Cas pratique

Dans le parcours de soins coordonnés, la consultation chez un généraliste de secteur 1 est facturée à 25€ depuis le 1er mai 2017, remboursée à 70% soit 16,5€, déduction faite de la participation forfaitaire de 1€. Pour une consultation chez un généraliste de secteur 2 signataire de l'OPTAM, les mêmes conditions de remboursement sont appliquées. S'il n'adhère pas à l'OPTAM, la base de remboursement est de 23€.

Que devient le reste à charge ? La loi autorise votre mutuelle à rembourser sans limite les dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré à l'OPTAM. A vous de vérifier les niveaux de remboursement proposés par votre contrat de santé complémentaire. S'agissant des dépassements tarifaires des médecins non adhérents, votre mutuelle dite responsable et solidaire doit limiter la prise en charge à 100% du tarif conventionnel, c'est-à-dire qu'elle rembourse au plus la différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécu, moins la participation forfaitaire de 1€ qui n'est jamais prise en charge par les contrats responsables. En clair, le dépassement d'honoraires, c'est pour vous !

exemple :

• prix de la consulation chez un spécialiste non-adhérent à l'OPTAM: 90€
• base de remboursement : 23€ au lieu de 30€
• taux de remboursement : 70%
• montant remboursé par la Sécu : 15,10€
• prise en charge de la mutuelle : 23€ - 15,10€ = 7,90€
• reste à charge : 67€

Pour savoir si votre médecin est adhérent à l'OPTAM, consultez l'annuaire sur le site de la Sécu (http://annuairesante.ameli.fr).