Reste à charge zéro : quelles sont les conditions de la prise en charge intégrale en optique, dentaire et audioprothèse ?

Reste à charge zéro : quelles sont les conditions de la prise en charge intégrale en optique, dentaire et audioprothèse ?

Le décret d'application de la réforme du reste à charge zéro est paru au Journal Officiel le 12 janvier dernier. Le texte précise les plafonds donnant droit à un remboursement intégral des frais d'optique, de couronnes dentaires et de prothèses auditives, ainsi que le calendrier de la réforme. Un effort de lisibilité est demandé aux organismes complémentaires pour faciliter la compréhension des futures garanties ouvrant droit au reste à charge zéro.

Promesse de campagne d'Emmanuel Macron, le remboursement intégral de certains frais d'optique, de dentaire et d'audition est désormais inscrit dans le marbre. Incluse dans la loi de financement de la Sécu 2019, la réforme dite "100% santé" prévoit que tous les contrats responsables des organismes complémentaires, nouvellement souscrits ou renouvelés, intègrent un reste à charge zéro (RAC 0) pour ces trois postes selon le calendrier suivant :

  • soins d'optique et prothétiques dentaires à compter du 1er janvier 2020, 
  • prothèses auditives à compter du 1er janvier 2021.

Le décret* d'application détaille les plafonds que les contrats ne doivent pas dépasser pour bénéficier des aides fiscales et sociales liés à ce dispositif. Les montants incluent la part des dépenses remboursées par la Sécu et la participation des assurés.

Optique

Les équipements d'optique bénéficiant du RAC 0 ne devront pas excéder les plafonds compris entre 420€ et 800€ selon la correction :

  • 420€ maximum pour les lunettes à verres unifocaux (correction entre -6 et +6 dioptries)
  • 700€ maximum pour une correction plus forte (hors zone -6 à +6 dioptries), et pour certains verres multifocaux ou progressifs
  • 800€ maximum pour les corrections les plus fortes.

Des plafonds intermédiaires sont appliqués pour un équipement comprenant  2 verres de correction différente. Ces montants s'entendent monture comprise, par période de deux ans (sauf évolution de la vue), et dans tous les cas, la prise en charge de la monture est limitée à 100€.

Dentaire

C'est plus compliqué pour les frais dentaires. Le décret ne donne aucun plafond pour le remboursement intégral des soins prothétiques. Le texte indique que les soins faisant l'objet d'une prise en charge intégrale sont d'ores et déjà prévus par le règlement arbitral conclu entre la Sécu et les chirurgiens-dentistes en juin 2018. Certains actes pour lesquels un honoraire limite de facturation est instauré dans la convention feront l’objet d’une prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Trois paniers de soins sont créés : l'offre RAC 0, l'offre de soins aux tarifs maîtrisés (sans obligation de prise en charge intégrale par les mutuelles), l'offre de soins aux tarifs libres. 

Pour le RAC 0, une différenciation des actes par matériau et par localisation est instaurée : par exemple, le tarif maximum pour une couronne métallique est de 290€ quelle que soit la dent, il est de 500€ maximum pour une couronne en céramique sur une incisive. Ce panier sera mis en place en deux temps : janvier 2020 pour les couronnes et les bridges, janvier 2021 pour les dentiers.

Les implants restent hors nomenclature, c'est-à-dire sans prise en charge par la Sécu.  

Audition

Les appareillages faisant l'objet d'une prise en charge intégrale par le régime général et les assurances santé complémentaires sont indiqués sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L.165-1 du code de la Sécurité Sociale. Pour les appareils appartenant à une classe de prise en charge définie par cet article, les dépenses d'acquisition sont assurées à hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de convention. Pour les prothèses appartenant à une classe autre que celle à prise en charge renforcée, le montant maximum du remboursement par la Sécu et la mutuelle est fixé à 1 700€ par prothèse. Les garanties s'appliquent aux frais engagés par période de quatre ans.

Difficile en l'état de comprendre réellement quels seront les remboursements auxquels les assurés pourront prétendre, et surtout quels actes donneront accès au RAC O en dentaire et en audition. Force est de constater que le texte de loi manque de clarté sur ces deux poste de dépenses, et renvoie à des articles votés précédemment destinés aux professionnels. En juin dernier, les organismes complémentaires se sont engagés à instaurer une meilleure lisibilité des garanties à partir de 2019. Gageons qu'ils mettront un point d'honneur à faciliter la compréhension des assurés à l'heure où la mise en place de la réforme "100% Santé" sort tout juste d'une zone de turbulence. Un effort de vulgarisation serait salutaire, comme il devrait l'être pour toute loi touchant au pouvoir d'achat des ménages. Un comité de suivi de la réforme doit permettre de piloter sa mise en oeuvre d'ici janvier 2021 ; il permettra également de mesurer son impact sur les remboursements des mutuelles.


*Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires



Francesco Romanello

Par , le mardi 15 janvier 2019

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