Dans une étude annuelle publiée ce lundi, la DREES (direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) s'est posée la question des pratiques tarifaires des organismes complémentaires. Comment les tarifs sont-ils fixés ? Leur détermination dépend de plusieurs facteurs et varient selon les organismes et les types de contrats.

Quelques chiffres
Premier chiffre encourageant, 96% des Français sont couverts par une assurance maladie complémentaire : 90% par une complémentaire privée (individuelle ou collective), 6% grâce à la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire). En 2011, 649 organismes complémentaires se partageaient le marché, réparti entre les mutuelles (525 organismes pour 56% du chiffre d'affaires du marché), les sociétés d'assurance (27% du CA global) et les institutions de prévoyance (17% du CA global). 42% des assurés sont couverts par un contrat collectif à adhésion obligatoire ou facultative, 58% par un contrat individuel. Les mutuelles couvraient 68% des bénéficiaires de contrats individuels, contre 28% pour les sociétés d'assurances et 4% par les institutions de prévoyance, ces dernières étant spécialisées dans la couverture collective (48% des bénéficiaires du marché). Les tarifs de ces multiples couvertures varient en fonction de plusieurs critères : l'âge, la situation familiale, le lieu de résidence, les revenus ou le niveau d'ancienneté de l'assuré.

L'âge, principal facteur
La tarification selon l'âge ne concerne que les contrats individuels, les contrats collectifs n'étant pas autorisés à utiliser ce critère. Pour la grande majorité des contrats individuels (90% pour les mutuelles, la quasi-totalité pour les sociétés d'assurance), le tarif du contrat dépend de l'âge, avec des tranches références (20, 40, 60 et 75 ans) pour les contrats les plus souscrits. Est également pris en compte l'évolution de l'âge en cours de contrat : une tarification linéaire où la prime augmente de façon constante avec l'âge ; une tarification convexe avec des tarifs de plus en plus élevés avec l'âge ; et une tarification spécifique aux seniors avec une progression ralentie des tarifs au-delà de 60 ans. Une tarification augmentant moins vite avec l'âge crée une solidarité intergénérationnelle, les assurés de 20 ans payant leur contrat 50% plus cher par rapport à une autre tarification pour limiter les tarifs aux plus âgés. Il faut chercher parmi les mutuelles pour trouver une tarification appliquant des transferts de classes d'âge favorables aux plus âgés ; ce qui explique une forte majorité de seniors couverts par une mutuelle (60% des plus de 60 ans contre 18% par une société d'assurance). Les sociétés d'assurance appliquent pour 85% de leurs assurés une tarification convexe.

La situation familiale
Parmi les adhérents à un contrat individuel, les trois quarts bénéficient d'un forfait famille contre seulement 7% pour les bénéficiaires d'un contrat individuel. La gratuité à partir d'un certain nombre d'enfants est mieux appliquée par les contrats individuels : 83% des bénéficiaires d'un contrat individuel obtiennent la gratuité dès le 2ème ou 3ème enfant contre 23% pour ceux qui adhèrent à un contrat collectif. La pratique des transferts via les tarifs entre familles de composition différente est courante parmi les deux types de contrats, le caractère obligatoire des contrats collectifs facilitant néanmoins une plus grande mutualisation des risques.

Autres facteurs
Le lieu de résidence influe sur les tarifs, tandis que le sexe et l'ancienneté opèrent aussi des transferts entre bénéficiaires. La tarification selon le lieu de résidence s'explique par les différences géographiques en matière de consommation de soins et de dépassements d'honoraires. A signaler que la tarification qui prend en compte le sexe n'est plus autorisée depuis le 21 décembre 2012 suite à une directive européenne sur l'égalité homme/femme. En 2011, une femme payait sa cotisation en moyenne 27% plus cher qu'un homme. Quant à l'ancienneté, elle ne peut concerner que les contrats individuels et quand elle s'applique (pour 18% des contrats auprès d'une mutuelle), elle offre 6% de moins à l'adhérent fidèle par rapport à un nouvel adhérent à caractéristiques équivalentes.