En mettant en place du parcours de soins coordonnés, la réforme de l'Assurance Maladie datant de 2004 (loi Douste-Blazy) a modifié le niveau de remboursement des frais de santé selon que l'assuré respecte ou non le dispositif. Un écart coûte cher et dans ce cas, la mutuelle ne compense pas.

Le parcours de soins coordonnés

Ce dispositif consiste à choisir librement un médecin traitant et à le consulter en priorité. Celui-ci aura pour mission de vous orienter dans votre parcours de soins en organisant pour vous un suivi médical et une prévention personnalisée. Il peut être un médecin généraliste ou spécialiste, exerçant en secteur 1 ou 2. Pour respecter le parcours de soins, vous devez consulter votre médecin traitant en premier, son rôle sera de vous orienter, si besoin est, vers un autre professionnel de santé correspondant (spécialiste, médecin hospitalier,…). Si vous avez déclaré un médecin traitant, vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un stomatologue. Consulter une sage-femme est également en accès direct. D'autres cas en accès direct autorisé (cas d'urgence ou d'éloignement, certains cas particuliers) vous permettent d'être remboursé normalement selon les tarifs conventionnés, à savoir 70% du tarif de base (moins 1€ de participation forfaitaire).

Hors parcours de soins coordonnés

Vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un autre médecin sans avoir été orienté par votre médecin traitant (sauf médecins spécialistes en accès direct). L'Assurance Maladie ne vous rembourse que 30% sur la base du tarif conventionné (moins la participation forfaitaire de 1€).

L'obligation des mutuelles

Depuis la loi Douste-Blazy, les mutuelles dites responsables complètent uniquement les remboursements des actes médicaux effectués dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les majorations liées au non respect du parcours de soins ne sont pas prises en charge. Si vous décidez de consulter un médecin spécialiste de votre propre chef, votre mutuelle ne remboursera pas la différence entre le tarif de base et la part prise en charge par l'Assurance Maladie (30%). Le ticket modérateur s'élève donc à 70% du tarif conventionné plus les éventuels dépassements d'honoraires.

En marge des contrats solidaires et responsables qui incitent les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés, les organismes complémentaires commercialisent des contrats non responsables. Ils représentent une très faible part du marché des assurances santé complémentaires. Ils n'ont pas obligation de garantir le respect du parcours de soins coordonnés et prennent en charge les dépassements pour tout écart de ligne droite. Ils ont l'inconvénient de coûter plus cher, de ne pas permettre de bénéficier d'avantages sociaux et fiscaux (dans le cadre d'un contrat collectif) et ne sont pas être admissibles par la loi Madelin pour les travailleurs indépendants. Il va sans dire que seul un contrat responsable donne droit à l'ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé).