Mutuelle santé : pourquoi les assurés paieront plus à partir de 2015 ?

Dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2014, le gouvernement a prévu de modifier le cahier de charges des contrats de santé complémentaires dits solidaires et responsables. Entrés en vigueur en 2006, ces contrats ont pour objectif de réduire les frais de santé en encourageant le parcours de soins coordonnés. Environ 95% des complémentaires santé sont aujourd'hui solidaires et responsables. Les nouvelles règles risquent d'engendrer une augmentation du reste à charge pour les assurés à compter de janvier 2015.

Qu'est-ce qu'un contrat solidaire et responsable ?
Instauré en 2006 pour responsabiliser les patients, les organismes complémentaires et les praticiens, le contrat solidaire et responsable a été conçu pour inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés. Le remboursement des frais de santé est optimal (sur le base du tarif conventionné) si le patient respecte ce parcours, c'est-à-dire qu'il consulte son médecin traitant avant un spécialiste (sauf gynécologue et dentiste).
Le contrat ne prend pas en charge divers forfaits et franchises médicales :
- le forfait de 1€ sur les consultations et actes de biologie
- la franchise de 0,50€ par boîte de médicaments et par acte paramédical (hors ceux pratiqués en cours d'une hospitalisation)
- la franchise de 2€ sur le transport sanitaire (sauf transport d'urgence).
La cotisation d'un contrat responsable ne peut être déterminée en fonction de l'état de santé de l'assuré ; il n'y a aucune sélection médicale à la souscription. Le contrat responsable prend en charge au moins deux actes de prévention.
Il rembourse au minimum :
- 30% du tarif des consultations du médecin traitant
- 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% (vignettes blanches)
- 35% du tarif des examens de biologie prescrits.
Les dépassements ainsi que les majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas pris en charge.

Nouvelle définition des contrats responsables à partir du 1er janvier 2015
Le gouvernement souhaite instaurer de nouveaux critères pour les contrats responsables afin de limiter les dépassements d'honoraires et les dérives tarifaires en optique. L'objectif est d'exclure les pratiques contribuant à solvabiliser les soins pratiqués à tarifs excessifs. Les contours de ce nouveau contrat responsable ne sont pas encore définis, au grand dam des organismes complémentaires actuellement dans l'impossibilité de proposer des offres aux entreprises dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.
Le projet prévoit une prise en charge minimum à hauteur du ticket modérateur et des plafonds de remboursement en optique : 100€ pour une monture (limité à une paire tous les deux ans sauf exceptions), 350€ pour des verres simples réduits progressivement à 200€ en 2018 et 600€ pour des verres complexes réduits progressivement à 400€ en 2018. On parle d'un plafond de 100% ou 150% pour les dépassements d'honoraires. En contrepartie d'un respect des règles, la TSCA (taxe spéciale sur les conventions d'assurance) restera à 7% contre 14% pour les autres.
Inévitablement ces nouveaux contrats vont augmenter le reste à charge des ménages et inciter les plus aisés à souscrire une surcomplémentaire pour compenser le moindre niveau des contrats responsables. C'est une tâche ardue qui attend les organismes complémentaires, à savoir revoir toutes les garanties des contrats actuels pour se mettre en conformité.