Certains actes et traitements médicaux nécessitent un entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie. Ce sont généralement ceux liés à certaines prescriptions de kinésithérapie, de transports à longue distance, d'orthopédie dento-faciale, d'optique. La demande préalable doit être faite avant l'exécution de l'acte et son obtention est nécessaire pour se faire rembourser.

La procédure :

Premièrement le médecin ou le professionnel de santé doit vous informer si l'acte médical prescrit nécessite une demande d'entente préalable. Si c'est le cas, un formulaire est rempli par le patient et le praticien (formulaire n°S3108C) qui sera ensuite envoyé au médecin conseil de la caisse d'Assurance Maladie. Pour des actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'appareillages, la prescription du médecin doit accompagner le formulaire.

Secundo dès réception de la demande la caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours pour statuer. La caisse ne répond que s'il y a refus, l'absence de réponse induit l'autorisation d'entente préalable. La caisse indiquera au patient les voies de recours en cas de refus. S'il l'acte médical est urgent, le praticien annotera la mention "acte d'urgence" sur la demande, et l'acte prescrit peut se faire sans la procédure auprès de la caisse.

Les actes :

La prise en charge des soins est soumise à entente préalable pour les actes d'orthodontie dento-faciale, les prescriptions de kinésithérapie de plus de 30 séances, certains examens de laboratoires, certains appareillages médicaux, les transports en ambulance de longues distances ou fréquents (plus de 150 km pour un aller, ou au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur 2 mois pour un même traitement). Les actes exceptionnels qui concernent une pathologie inhabituelle et ceux liés à l'évolution des techniques médicales sont également soumis à l'entente préalable.

Depuis 2003 la majorité des soins dentaires sont exonérés de l'entente préalable (prothèses, gingivectomies, etc.); seuls les soins d'orthopédie dento-faciale comme la pose d'appareils pour redresser les dents en ont besoin.

Les lunettes ainsi que les prothèses auditives ne nécessitent pas d'entente préalable. Pour être remboursé, il suffit d'avoir la prescription du médecin et de choisir un appareillage mentionné dans la liste des produits et prestations (LPP) établie par l'Assurance Maladie.

A l'avenir, la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2009 prévoit de nouveaux cas d'entente préalable. Seront concernés les actes médicaux prescrits en série, tels les séances de kinésithérapie, d'orthophonie. La Haute autorité de santé établira un référentiel qui fixera le nombre d'actes au-delà desquels l'entente préalable sera nécessaire. L'accent sera mis également sur les prescriptions d'hospitalisation : une entente préalable sera mise en place pour les prescriptions d'hospitalisation dont le nombre est supérieur aux moyennes régionales ou nationales. L'objectif est de développer la chirurgie ambulatoire et supprimer les hospitalisations inutiles.