Contrat Responsable

Lexique Assurprox : Mutuelle Santé et Assurance Complémentaire.

Un nouveau type de contrat d'assurance complémentaire santé a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions et en particulier ne pas prendre en charge certains dépassements d'honoraires lorsque le patient est hors parcours de soins. La prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises médicales est également exclue. Les contrats responsables se traduisent également par des améliorations pour les adhérents des mutuelles et garantissent un niveau minimum de remboursement complémentaire sur les consultations, médicaments et les analyses médicales.
Les organismes de mutuelle, par le fait de leur métier d'un assureur sont au coeur de La gestion du risque. La gestion du risque consiste dans la maîtrise de l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de santé de la population. En France, 55 millions de personnes sont assurées auprès du régime général de l'Assurance Maladie. Dans le contexte de la réforme d'août 2004, l'Assurance Maladie a défini son programme et ses actions en matière de gestion du risque. Sur proposition du directeur général, 5 orientations principales ont été adoptées par le Conseil de la C.N.A.M.T.S. en 2005. Elles concernent:
1) Le développement de la prévention pour contenir la dépense des soins, c'est-à-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une pathologie.
2) L''information et l'accompagnement de tous les acteurs du système, en particulier les assurés et les professionnels de santé.
3) La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre des soins pris en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du recours aux soins.
4) L'organisation de l'offre de soins.
5) Le pilotage et le contrôle du système de soins.
La maîtrise médicalisée est un outil de gestion du risque dont les sociétés de mutuelle doivent tenir compte. La maîtrise médicalisée recherche des gains de productivité dans le système de soins, rendus possibles par l'évolution des comportements en matière de prescriptions et de consommation des soins. La maîtrise médicalisée est fondée sur les principes suivants:
1) Des référentiels médicaux.
2) Des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé.
3) Une dynamique de programmes nationaux mis en action grâce à l'ensemble du réseau régional et local de l'Assurance Maladie.

Lexique mutuelle santé assurance complémentaire