Forfait de 18 €

Lexique Assurprox : Mutuelle Santé et Assurance Complémentaire

Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 € s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Votre mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance santé rembourse généralement cette participation forfaitaire.

Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.
Les actes concernés par le forfait 18 euros La participation forfaitaire de 18 euros est à votre charge lorsque vous bénéficiez d'actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Cependant, certaines prestations en sont exonérées. Sur quels actes s'applique la participation forfaitaire de 18 euros ?

La participation forfaitaire de 18 euros s'applique : * aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 1er décembre 2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ; exemples d'actes concernés : la photo coagulation au laser dont le tarif est de 125,40 euros ou l'échographie-doppler du coeur dont le tarif est de 95,16 euro ; * aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 ;

Exemples d'actes concernés : l'ablation d'un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) dont le tarif est de 205 euros ou l'appendicectomie par célioscopie (avec anesthésie) dont le tarif est de 284,09 euros ; * aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) consécutive à une hospitalisation répondant aux critères ci-dessus et en lien direct avec elle. Les organismes de mutuelle sont en relation directe avec les milieux hospitaliers pour la gestion des dossiers de leurs adhérents hospitalisés. Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et / ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s'appliquera dès lors que le montant résultant de ce cumul est égal ou supérieur à 91 euros.

Quand plusieurs actes d'un tarif égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois. En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation. Comment régler la participation forfaitaire de 18 euros ? Vous réglez directement la participation forfaitaire de 18 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation forfaitaire de 18 euros. Renseignez-vous auprès d'elle. À noter, si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire ou si vous relevez du régime d'Alsace-Moselle, cette participation de 18 euros est prise en charge par ces dispositifs.

Il existe des exceptions : certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d'application de la participation forfaitaire de 18 euros et sont pris en charge à 100 %. Il s'agit notamment : * des actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d'un tarif supérieur ou égal à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 ; * des frais de transport d'urgence, en cas d'une hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, ainsi que les frais de transport en cas d'une hospitalisation consécutive à l'hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 ; * des frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif ; * des frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'ortho prothèses, de véhicules pour handicapés physiques ; * des frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés, et de lait humain. Les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cytopathologie ne sont pas non plus concernés par le forfait de 18 euros et restent, quel que soit leur tarif ou leur coefficient, pris en charge dans les conditions habituelles. Dans ce cas le ticket modérateur reste à la charge de l'assuré qui peut en calculer le remboursement s'il a souscrit un contrat auprès d'une mutuelle.


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