Tarif de Convention

Lexique Assurprox : Mutuelle Santé et Complémentaire Santé

Il détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 21 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 21 euro. Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d'honoraires. Tarif pris en compte pour les remboursements. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

Pour calculer le montant de ses remboursements, la Sécurité Sociale utilise une base de remboursement (BR), aussi appelée Tarif de Convention (TC), qui correspond à des tarifs officiels théoriques définis pour chaque acte médical (par exemple 22 euros pour une consultation chez un généraliste conventionné depuis le 1er juillet 2007, dans le cadre du parcours de soins). La Sécurité Sociale rembourse un pourcentage de ce tarif: c'est le taux de remboursement. Il est par exemple de 70% pour une consultation chez le généraliste (60% si vous sortez du parcours), ou de 65% pour l'optique. Donc attention, le montant remboursé par l'Assurance Maladie ne se monte pas à 65 ou 70% de votre dépense réelle.

Le Régime Obligatoire de l'Assurance Maladie rembourse un pourcentage du tarif de convention : la part de ce montant non remboursée par la Sécurité Sociale est appelée le ticket modérateur. Il est à votre charge, d'où l'intérêt de souscrire à une mutuelle (complémentaire santé) qui viendra rembourser tout ou partie de ce reste à charge. Certaines complémentaires santé se bornent à rembourser le ticket modérateur : ce sont les formules d'entrée de gamme, les moins chères. Elles peuvent vous intéresser si vous souhaitez une couverture réduite au minimum, ou si vous ne consultez jamais de médecins pratiquant des dépassements d'honoraires. Mais, la plupart des contrats proposent des formules prenant en charge tout ou partie des dépassements du tarif de convention.

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